«الزامات و ماموریت شبکه بهداشت و درمان آینده»

نسل جدید شبکه بهداشت و درمان ایران؛ از ارائه خدمت تا مدیریت سلامت جمعیت چرا آینده شبکه بهداشت را نباید فقط «پزشکی خانواده» دانست؟

یادداشتی به مناسبت روز بهورز

دکتر علی احمدی، اپیدمیولوژیست و عضو هیئت علمی دانشگاه

خلاصه مدیریتی

مسئله امروز شبکه بهداشت و درمان ایران، فقط استقرار پزشکی خانواده و پزشک خانواده نیست؛ بلکه بازآفرینی مأموریت، ساختار و شیوه عملکرد کل شبکه، از خانه‌های بهداشت و پایگاه‌های سلامت تا مراکز خدمات جامع سلامت و تیم‌های بهداشتی، متناسب با مسائل نوین سلامت و با هدف مدیریت سلامت جمعیت است. شبکه‌ای که برای شرایط بیماری‌های واگیر، مرگ‌ومیر بالای مادران و کودکان و دسترسی محدود روستایی به خدمات طراحی شده بود، اکنون باید با سالمندی جمعیت، بیماری‌های غیرواگیر، چندبیماری، اختلالات روانی، چاقی و کم‌تحرکی، نابرابری‌های اجتماعی، تغییرات اقلیمی، مهاجرت و پیچیدگی‌های اقتصادی و اجتماعی مواجه شود. در نسل جدید شبکه، بهورز و مراقب سلامت نباید صرفاً مجری مجموعه‌ای از برنامه‌ها و تکمیل‌کننده فرم‌ها باشند؛ بلکه باید به دیده‌بان و مدیر خط مقدم سلامت جمعیت تحت پوشش خود تبدیل شوند. به جای اینکه عملکرد آنان صرفاً با تعداد خدمات، مراجعات یا فرم‌های تکمیل‌شده سنجیده شود، باید پوشش مؤثر، کیفیت مراقبت، پیگیری افراد پرخطر، پیامدهای سلامت و کاهش نابرابری‌ها و جلب مشارکت مردم معیار اصلی ارزیابی باشد.

تحقق این تحول به زیرساخت داده‌ای مناسب نیاز دارد. پرونده الکترونیک سلامت آینده نباید صرفاً مانند شرایط فعلی مخزنی برای ثبت اطلاعات باشد؛ بلکه باید یک پرونده یکپارچه، قابل تبادل، قابل تحلیل و قابل استفاده برای تصمیم‌گیری باشد که بتواند اطلاعات فرد را در طول زمان و میان سطوح مختلف نظام سلامت به یکدیگر متصل کند. ارتباط واقعی میان پرونده سلامت، بیمه، آزمایشگاه، دارو، بیمارستان، ارجاع، ریجستری های سرطان و مرگ و مطالعات مبتنی بر جمعیت و سایر سامانه‌ها در بخش دولتی و خصوصی شرط اساسی تبدیل داده به ابزار مدیریت سلامت است.

فناوری و هوش مصنوعی نیز باید در خدمت نیروی انسانی و این تحول قرار گیرند، نه در برابر آن.

هدف، افزودن سامانه و وظیفه جدید نیست؛ بلکه کاهش ثبت‌های تکراری و بار اداری و فراهم کردن امکان شناسایی افراد پرخطر، اولویت‌بندی مراقبت، پیگیری فعال و تصمیم‌گیری دقیق‌تر است. استفاده از این فناوری‌ها نیز باید با حکمرانی داده، حفاظت از محرمانگی، قابلیت تبادل اطلاعات، اعتبارسنجی علمی الگوریتم‌ها و نظارت انسانی همراه باشد. در معماری جدید، پزشکی خانواده و مراقبت‌های اولیه ستون ارائه خدمت هستند، اما مدیریت سلامت جمعیت به آنها محدود نمی‌شود. اپیدمیولوژی و داده مبنای تصمیم‌گیری، دانشگاه و پژوهش پشتوانه تولید شواهد، فناوری ابزار توانمندسازی، مردم شریک تولید سلامت و حکمرانی بین‌بخشی سازوکار اقدام بر عوامل خارج از نظام سلامت خواهند بود. هدف نهایی، شکل‌گیری شبکه‌ای یکپارچه، مردم‌محور، محله‌محور، جمعیت‌محور، پیش‌نگر و عدالت‌محور است؛ شبکه‌ای که موفقیت خود را نه با میزان فعالیت، بلکه با بهبود سلامت و کیفیت زندگی، کاهش عوامل خطر، افزایش پوشش مؤثر، کاهش نابرابری‌های سلامت و افزایش تاب‌آوری جامعه می‌سنجد. نسل جدید شبکه بهداشت و درمان فقط با تغییر وظایف کارکنان ساخته نمی‌شود؛ باید پارادایم، ساختار سازمانی، نظام ارزیابی عملکرد، تأمین منابع، آموزش، پژوهش و رابطه شبکه با جامعه نیز تغییر کند.

از مراقبت اولیه تا مدیریت سلامت جمعیت

نظام‌های سلامت جهان طی چند دهه گذشته تحول قابل‌توجهی را تجربه کرده‌اند. از رویکرد عمودی و افقی و تمرکز اولیه بر مبارزه با بیماری‌ها و توسعه مراکز درمانی، به‌تدریج جای خود را به رویکردهایی داد که سلامت را فراتر از درمان بیماری تعریف می‌کردند. ظهور مراقبت‌های اولیه بهداشتی Primary Health Care): (PHC، پوشش همگانی سلامتUniversal Health Coverage): (UHCپزشکی خانواده  Family Medicine: FM، مراقبت یکپارچه  Integrated Care: IC، تعیین‌کننده‌های اجتماعی سلامت Social Determinants of Health: SDH، عدالت در سلامت  Health Equity: HE رویکرد طول دوره زندگی Life-Course Approach: LCA و سلامت دیجیتال Digital Health: DH، هر یک بخشی از این تحول را شکل داده‌اند. نقطه عطف مهم این مسیر، بیانیه آلماآتا در سال ۱۹۷۸ بود که مراقبت‌های اولیه بهداشتی را مسیر اصلی دستیابی به «سلامت برای همه» معرفی کرد. در برداشت امروزی، مراقبت‌های اولیه صرفاً به معنای «سطح اول ارائه خدمت» نیست؛ بلکه رویکردی جامع برای سازماندهی خدمات و اقدامات سلامت است که ارتقای سلامت، پیشگیری، تشخیص و درمان، توانبخشی و مراقبت تسکینی را دربرمی‌گیرد و باید تا حد امکان نزدیک به محیط زندگی مردم و با مشارکت جامعه ارائه شود.

در ادامه، مفهوم پوشش همگانی سلامت اهمیت بیشتری یافت. پوشش همگانی سلامت بر این اصل استوار است که مردم باید بتوانند خدمات سلامت مورد نیاز خود را با کیفیت مناسب و بدون مواجهه با فشار مالی دریافت کنند. بنابراین، مراقبت‌های اولیه و پوشش همگانی سلامت دو مفهوم رقیب نیستند؛ مراقبت‌های اولیه یکی از مهم‌ترین پایه‌های تحقق پوشش همگانی سلامت است. اما تجربه چند دهه اخیر نشان داده است که دسترسی به خدمت، به تنهایی سلامت ایجاد نمی‌کند. سلامت افراد تحت تأثیر شرایط اقتصادی، اجتماعی، محیطی و سیاسی نیز قرار دارد. به همین دلیل، نظام‌های سلامت به تدریج از ارائه خدمات منفرد به سمت مدیریت سلامت افراد، خانواده‌ها و جمعیت‌ها در طول زندگی حرکت کرده‌اند.

نظام سلامت ایران؛ سرمایه‌ای که باید به‌روز شود

ایران در این مسیر سرمایه‌ای ارزشمند در اختیار دارد. ایجاد شبکه بهداشت و درمان و به‌ویژه استقرار خانه‌های بهداشت در مناطق روستایی، یکی از مهم‌ترین تحولات تاریخ نظام سلامت کشور بود. خانه بهداشت توانست نظام سلامت را به نزدیک‌ترین نقطه به زندگی مردم روستا منتقل کند و بهورز به عنوان نیروی بومی و مورد اعتماد جامعه، حلقه اتصال میان مردم و نظام سلامت شد. اهمیت این تجربه فقط در تعداد خانه‌های بهداشت یا خدمات ارائه‌شده نیست؛ بلکه در ایجاد ظرفیت پایدار برای حضور نظام سلامت در بطن جامعه است. بهورزان در دوره‌ای که امکانات پزشکی در بسیاری از مناطق محدود بود، در زمینه مراقبت مادر و کودک، واکسیناسیون، تغذیه، بیماریابی، آموزش سلامت، بهداشت محیط و کنترل بیماری‌های واگیر نقش اساسی ایفا کردند. با گسترش شهرنشینی، پایگاه‌های سلامت و مراقبان سلامت نیز به این ساختار افزوده شدند. اما الگوی بیماری و نیازهای سلامت جامعه تغییر کرده است. امروز بیماری‌های غیرواگیر، سالمندی، چندبیماری(Multimorbidity)، چاقی، کم‌تحرکی، سلامت روان، نابرابری‌های اجتماعی، آلودگی‌های محیطی، بحران ها و تغییرات اقلیمی سهم بزرگی در تعیین سلامت مردم دارند. صدای زنگ خطر چندبیماری را باید بلندتر کرد و جدی‌تر شنید؛ زیرا هم‌زمانی چند بیماری مزمن در یک فرد، با بار بالای بیماری، پیچیدگی مراقبت، افزایش مصرف خدمات سلامت، کاهش کیفیت زندگی و فشار بیشتر بر فرد، خانواده و نظام سلامت همراه است. بنابراین پرسش اصلی این نیست که آیا شبکه بهداشت باید کنار گذاشته شود؛ بلکه این است که چگونه می‌توان همین شبکه را برای مسائل سلامت قرن جدید بازطراحی کرد؟  پاسخ، حفظ ریشه‌ها و تغییر مأموریت و اولویت عینی پیشگیری بر درمان است.

از خدمت یکسان به مراقبت متناسب با نیاز

یکی از مهم‌ترین تغییرات مورد نیاز، عبور از مفهوم «ارائه خدمت یکسان به همه»  به سوی مراقبت متناسب با نیاز و خطر و افزایش سهم خدمات پیشگیری و بهداشت از بودجه عمومی و وزارت بهداشت است. افراد از نظر وضعیت سلامت، عوامل خطر، شرایط اجتماعی و میزان نیاز به مراقبت یکسان نیستند. یک فرد سالم و کم‌خطر با یک سالمند مبتلا به چند بیماری مزمن یا فردی که همزمان با مشکلات پزشکی و اجتماعی مواجه است، نیاز مشابهی به پیگیری و مراقبت ندارد. در نظام آینده، جمعیت تحت پوشش باید بر اساس سطح خطر، نیاز سلامت و پیشگیری دقیق طبقه‌بندی شود.

پزشکی دقیق Precision Medicine؛ PM و پیشگیری دقیق  Precision Prevention؛ PP

پزشکی دقیق (PM) و پیشگیری دقیق (PP) دو رویکرد مکمل در تحول نظام سلامت هستند. پزشکی دقیق بر انتخاب روش‌های تشخیصی، درمانی و مراقبتی متناسب با ویژگی‌های فردی هر بیمار تأکید دارد؛ ویژگی‌هایی که می‌توانند شامل عوامل ژنتیکی و زیستی، وضعیت بالینی، سبک زندگی، محیط و زمینه اجتماعی باشند. در مقابل، پیشگیری دقیق، همین منطق را پیش از وقوع بیماری یا پیش از پیشرفت آن به کار می‌گیرد و با استفاده از اطلاعات فردی، زیستی، رفتاری، محیطی و اجتماعی، افراد و گروه‌ها را بر اساس سطح خطر و نیاز طبقه‌بندی کرده و مداخلات پیشگیرانه را متناسب با این سطوح هدف‌گذاری می‌کند و از سرمایه گذاری در چاه ویل درمان می کاهد. در پیشگیری دقیق، همه افراد الزاماً به یک میزان و از یک نوع مداخله نیاز ندارند. افراد کم‌خطر عمدتاً به ارتقای سلامت و پیشگیری جمعیتی نیاز دارند؛ افراد دارای عوامل خطر به شناسایی زودهنگام، مداخلات فعال و پیگیری هدفمند؛ افراد مبتلا به بیماری‌های مزمن یا چندبیماری (Multimorbidity) به مدیریت مستمر و هماهنگ؛ و افراد دارای پیچیدگی‌های پزشکی، اجتماعی یا عملکردی به مدیریت مورد، هماهنگی بین سطوح مختلف مراقبت و حمایت اجتماعی متناسب با نیاز نیازمندند. بنابراین، پیشگیری دقیق به معنای جایگزین کردن رویکرد جمعیتی با رویکرد فردمحور نیست، بلکه ترکیب رویکرد جمعیتی با طبقه‌بندی خطر و مداخلات متناسب با نیاز است. این رویکرد، مفهوم عدالت در سلامت را نیز از «ارائه خدمت یکسان» به سمت ارائه خدمت متناسب با نیاز، خطر و موانع دسترسی سوق می‌دهد. عدالت به معنای آن نیست که همه افراد دقیقاً یک خدمت دریافت کنند؛ بلکه به این معناست که هر فرد و هر گروه، متناسب با سطح خطر، نیاز سلامت و موانعی که با آنها مواجه است، از مراقبت مناسب برخوردار شود. از این منظر، نظام سلامت نباید صرفاً منتظر مراجعه افراد و بیمارشدن آنها باشد؛ بلکه باید با استفاده از داده‌های سلامت، جمعیت‌های در معرض خطر، افراد از دست‌رفته از پیگیری و گروه‌های محروم از خدمات را شناسایی، فراخوان و دوباره وارد چرخه مراقبت کند. در واقع، پیشگیری دقیق، نظام سلامت را از یک نظام عمدتاً واکنشی و مراجعه‌محور به نظامی پیش‌نگر، خطرمحور، جمعیت‌محور و مبتنی بر نیاز واقعی تبدیل می‌کند. «پیشگیری دقیق» را صرفاً معادل «خدمات برای افراد پرخطر» تعریف نکنید. نقطه قوت این مفهوم، تناسب شدت و نوع مداخله با احتمال خطر، نیاز و زمینه فرد یا جمعیت است؛ یعنی از مداخلات جمعیتی برای همه تا مداخلات بسیار هدفمند برای زیرگروه‌های پرخطر و پیچیده، یک طیف پیوسته ایجاد می‌شود.

بهورز و مراقب سلامت؛ از مجری برنامه به مدیر سلامت جمعیت

در نسل جدید شبکه، مهم‌ترین تغییر در نقش نیروی خط مقدم اتفاق خواهد افتاد. بهورز یا مراقب سلامت نباید صرفاً فردی باشد که مجموعه‌ای از برنامه‌ها را اجرا و اطلاعات آنها را ثبت می‌کند. اگر عملکرد او با تعداد فرم‌ها، مراجعات و خدمات ثبت‌شده سنجیده شود، طبیعی است که بخش زیادی از ظرفیت حرفه‌ای او صرف فعالیت‌های اداری شود.

اما اگر پرسش اصلی این باشد که سلامت جمعیتی که مسئول آن هستی چه تغییری کرده است؟؛ نقش او نیز تغییر خواهد کرد. برای مثال، بهورز یا مراقب سلامت باید بتواند تصویری روشن از جمعیت تحت پوشش خود داشته باشد: چه تعداد فرد مبتلا به فشارخون وجود دارد؟ چه تعداد تحت درمان هستند؟ چه تعداد به کنترل مناسب نرسیده‌اند؟ چه کسانی از پیگیری خارج شده‌اند؟ کدام بیماران دیابتی مراقبت منظم ندارند؟ کدام سالمندان تنها هستند؟ کدام خانوارها در معرض آسیب اجتماعی بیشتری قرار دارند و کدام افراد به دلیل شرایط اقتصادی یا اجتماعی از خدمات مورد نیاز خود محروم مانده‌اند؟

در این مدل، شاخص عملکرد از «تعداد خدمت» به «پوشش، کیفیت، پیامد و عدالت» تغییر می‌کند. به همراه آن نظام پرداخت و دستمزد نیز مبتنی بر عملکرد جاری و ساری گردد.

خانه بهداشت آینده نیز همچنان نقطه فیزیکی نزدیک به مردم خواهد بود، اما مأموریت آن گسترده‌تر می‌شود. خانه بهداشت باید به مرکز مدیریت سلامت یک جمعیت کوچک تبدیل شود و بهورز علاوه بر ارائه خدمات پایه، مسئول شناخت جمعیت، شناسایی خطر، پیگیری فعال و ارتباط مستمر با خانواده‌ها در شرایط جدید باشد. همین منطق باید در پایگاه‌های سلامت شهری نیز اجرا شود. پایگاه سلامت شهری نباید صرفاً نسخه شهری‌شده خانه بهداشت باشد؛ بلکه باید محله را به عنوان یک واحد سلامت بشناسد، گروه‌های آسیب‌پذیر را شناسایی کند و با داده‌های اجتماعی و محیطی ارتباط برقرار سازد.

پزشکی خانواده؛ مدیر مسیر مراقبت، نه تمام شبکه سلامت

پزشکی خانواده بدون تردید یکی از ارکان مهم تحول نظام سلامت ایران است. نقش اصلی آن باید ایجاد رابطه مستمر با فرد و خانواده، ارائه مراقبت اولیه، پیشگیری، مدیریت بیماری‌های مزمن و هماهنگی مسیر مراقبت در سطوح مختلف نظام سلامت باشد. در مدل مطلوب، فرد نباید برای هر مشکل از ابتدا وارد یک مسیر جدید شود. تیم مراقبت اولیه باید سابقه سلامت او را بشناسد، عوامل خطر را شناسایی کند، مراقبت پیشگیرانه را برنامه‌ریزی کند، در صورت نیاز ارجاع دهد و پس از ارجاع نیز پیگیری لازم را انجام دهد. اما پزشکی خانواده تمام معنای نسل جدید شبکه بهداشت و درمان نیست. پزشکی خانواده بیشتر بر مدیریت مسیر مراقبت فرد و خانواده تمرکز دارد؛ در حالی که مدیریت سلامت جمعیت به مجموعه گسترده‌تری از ظرفیت‌ها نیازمند است. این ظرفیت‌ها شامل اپیدمیولوژی، داده، نظام اطلاعات سلامت، طبقه‌بندی خطر، پژوهش، مشارکت مردم، اقدام بین‌بخشی، فناوری، حکمرانی و ارزیابی پیامدهاست. بنابراین پزشک خانواده باید بخشی از یک تیم یکپارچه باشد و ارتباط سازمان‌یافته‌ای با بهورز، مراقب سلامت، مرکز جامع سلامت، متخصص، بیمارستان و خدمات اجتماعی داشته باشد.

تجربه چهار دهه توسعه مراقبت‌های اولیه و پزشکی خانواده در برخی کشورها نیز نشان می‌دهد که استقرار پزشکی خانواده به‌تنهایی به معنای تحول نظام سلامت نیست. تجربه اسپانیا پس از آلماآتا نشان داد که توسعه مراکز سلامت، کار تیمی، آموزش تخصصی پزشکی خانواده و تقویت آموزش و پژوهش توانست جایگاه مراقبت اولیه را ارتقا دهد، اما تداوم بیمارستان‌محوری، غلبه نگاه فناورانه و مدیریتی و رویکردهای پراکنده به مسائل سلامت، مانع تغییر کامل پارادایم نظام سلامت شد. بنابراین، چالش اصلی فقط افزودن پزشک خانواده به شبکه نیست؛ بلکه بازطراحی معماری نظام سلامت حول مراقبت اولیه، جامعه، تیم سلامت، داده، پیشگیری، عدالت و مدیریت سلامت جمعیت است. پزشکی خانواده در چنین معماری‌ای نقشی محوری دارد، اما تنها یکی از اجزای آن است.

پرونده الکترونیک سلامت؛ از ثبت اطلاعات به موتور تصمیم‌گیری

یکی از پیش‌نیازهای اصلی مدیریت سلامت جمعیت، تحول در نظام اطلاعات سلامت است. پرونده الکترونیک سلامت اگر صرفاً به نسخه دیجیتال پرونده‌های کاغذی تبدیل شود، تحول واقعی ایجاد نمی‌کند. پرونده آینده باید بتواند اطلاعات سلامت فرد را در طول زمان و میان سطوح مختلف نظام سلامت به یکدیگر متصل کند و با سامانه‌های بیمه، آزمایشگاه، دارو، بیمارستان، ریجستری سرطان و مرگ و مطالعات مبتنی بر جمعیت؛ ارجاع و سایر سامانه‌های مرتبط در بخش دولتی، خیریه و خصوصی تبادل اطلاعات داشته باشد. هدف این نیست که اطلاعات بیشتری ثبت شود؛ هدف این است که اطلاعات موجود به تصمیم تبدیل شود. برای مثال، سامانه باید بتواند به جای آنکه فقط سابقه فشارخون یک فرد را ذخیره کند، افراد مبتلا به فشارخون را که طی مدت مشخصی پیگیری نشده‌اند شناسایی کند؛ بیماران دیابتی فاقد ارزیابی‌های ضروری را مشخص سازد؛ افرادی از جمعیت تحت پوشش که در یک ماه گذشته MRI و CT Scan گرفتند، حتی مقدار و نوع داروی مصرفی و خدمات پاراکلینکی، پوشش مراقبت سالمندان را در محله‌ها مقایسه کند و مناطق یا گروه‌هایی را که وضعیت نامطلوب‌تری دارند به مدیران و تیم سلامت نشان دهد. در این شرایط، داده از «ابزار ثبت» به ابزار مدیریت سلامت جمعیت تبدیل می‌شود.

فناوری و هوش مصنوعی؛ برای آزاد کردن ظرفیت حرفه‌ای نیروی انسانی

فناوری زمانی ارزشمند است که کار نیروی انسانی را ساده‌تر و تصمیم‌گیری را دقیق‌تر کند. هوش مصنوعی و ابزارهای تحلیل داده می‌توانند در شناسایی افراد پرخطر، پیش‌بینی نیازهای سلامت، اولویت‌بندی مداخلات و پیگیری فعال جمعیت به کار گرفته شوند. برای مثال، به جای آنکه مراقب سلامت هر روز صدها پرونده را مرور کند، سامانه می‌تواند فهرستی اولویت‌بندی‌شده از افرادی ارائه دهد که نیازمند اقدام فوری یا پیگیری هستند. اما این تحول نباید به معنای افزودن سامانه‌ها، فرم‌ها و وظایف جدید باشد. فناوری باید بخشی از بار اداری را از دوش نیروی خط مقدم بردارد تا زمان بیشتری برای ارتباط با مردم، پیشگیری، پیگیری و مراقبت باقی بماند. در عین حال، استفاده از هوش مصنوعی در سلامت نیازمند  توانمندسازی؛ حکمرانی داده، امنیت و محرمانگی اطلاعات، قابلیت تبادل داده، ارزیابی عملکرد الگوریتم‌ها، توجه به سوگیری و نظارت انسانی است. الگوریتم نباید جایگزین قضاوت حرفه‌ای شود؛ بلکه باید ابزار پشتیبان تصمیم‌گیری باشد. شواهد جدید از ایران نیز نشان می‌دهد که هوش مصنوعی در شبکه مراقبت اولیه، به‌ویژه در مناطق روستایی و کم‌برخوردار، می‌تواند با تقویت شناسایی زودهنگام، مشاوره از راه دور و پیگیری بیماران، ظرفیت بهورزان و سایر نیروهای خط مقدم را افزایش دهد؛ اما تحقق این ظرفیت به ادغام فناوری در شبکه موجود، ارتقای سواد دیجیتال، مشارکت ارائه‌دهندگان و مردم در طراحی، حکمرانی مناسب داده و حفظ نقش محوری قضاوت و ارتباط انسانی وابسته است.

اپیدمیولوژی؛ تبدیل داده به شواهد و تصمیم

در معماری جدید، اپیدمیولوژیست نقش مهمی میان داده و سیاستگذاری خواهد داشت. اپیدمیولوژی نباید فقط علم اندازه‌گیری شیوع و بروز بیماری و کنترل اپیدمی تلقی شود. اپیدمیولوژیست باید بتواند نشان دهد در جامعه چه می گذرد و مهم‌ترین مشکلات سلامت یک شهرستان یا محله چیست، کدام گروه‌ها و مناطق در معرض خطر بیشتری قرار دارند، نابرابری‌های سلامت در کجا متمرکز شده‌اند، کدام مداخلات اثربخش‌تر هستند و منابع محدود باید در کجا مصرف شوند. به بیان دیگر، اپیدمیولوژیست باید بتواند به پرسش‌های مدیریتی در مقیاس‌های مختلف  و مبتنی بر شواهد پاسخ دهد:

مسئله چیست؟ برای چه کسانی مهم‌تر است؟ کجا متمرکز است؟ چرا ایجاد شده است؟ چه مداخله‌ای مؤثرتر است؟ و آیا مداخله انجام‌شده واقعاً نتیجه داده است؟ این نقش زمانی کامل می‌شود که داده‌های خانه‌های بهداشت و پایگاه‌های سلامت، ثبت بیماری‌ها، داده‌های جمعیتی، اجتماعی و محیطی و نتایج پژوهش‌ها در یک چرخه مستمر به تصمیم و اقدام متصل شوند.

از تعیین‌کننده‌های اجتماعی تا تعیین‌کننده‌های تجاری سلامت

سلامت مردم تنها محصول رفتار فردی یا خدمات پزشکی نیست. درآمد، آموزش، اشتغال، مسکن، امنیت غذایی، شرایط کار، محیط زیست، حمل‌ونقل، فضای سبز و سرمایه اجتماعی از عوامل مهم مؤثر بر سلامت‌اند. بنابراین مراقب سلامت نباید فقط بپرسد «فشارخون شما چند است؟»؛ بلکه باید بتواند تا حد امکان بفهمد چرا فشارخون این فرد کنترل نشده است. آیا دارو در دسترس نیست؟ آیا توان مالی کافی وجود ندارد؟ آیا سواد سلامت پایین است؟ آیا غذای سالم در دسترس نیست؟ آیا محیط زندگی امکان فعالیت بدنی را محدود می‌کند؟ آیا فرد با استرس مزمن یا مشکلات اجتماعی مواجه است؟

در سال‌های اخیر، توجه به تعیین‌کننده‌های تجاری سلامت نیز اهمیت بیشتری یافته است. قیمت و دسترسی مواد غذایی، تبلیغات، محصولات فوق‌فرآوری‌شده، نوشیدنی‌های شیرین، دخانیات و منافع اقتصادی برخی صنایع می‌توانند بر رفتار و سلامت جمعیت اثر بگذارند. بنابراین اگر تمام مسئولیت سلامت به انتخاب فردی تقلیل داده شود، بخش مهمی از عوامل تعیین‌کننده سلامت نادیده گرفته خواهد شد. شبکه آینده باید در کنار آموزش فرد، بتواند شواهد لازم برای تغییر محیط و سیاست را نیز تولید کند.

محله و مردم؛ از دریافت‌کننده خدمت به شریک تولید سلامت

محله و روستا باید به واحدهای واقعی مدیریت سلامت تبدیل شوند. برای هر محله یا روستا باید بتوان تصویری از جمعیت، سالمندان، کودکان، بیماری‌های غیرواگیر، عوامل خطر، وضعیت اجتماعی و اقتصادی، دسترسی به خدمات و شرایط محیطی داشت. این اطلاعات باید مبنای تعیین اولویت‌های سلامت محلی قرار گیرد.

مردم نیز نباید فقط دریافت‌کننده پیام‌های بهداشتی باشند. آنها باید در شناسایی مسائل، تعیین اولویت‌ها و ارزیابی اقدامات سلامت مشارکت کنند. رابطان سلامت، داوطلبان، معتمدان محلی، رسانه ها؛ سازمان‌های مردم‌نهاد، مدارس و سایر گروه‌های اجتماعی می‌توانند حلقه ارتباطی میان جامعه و نظام رسمی سلامت و ارتقای سواد سلامت باشند.

اگر مسئله اصلی یک محله آلودگی هوا، نبود فضای مناسب برای فعالیت بدنی، تنهایی سالمندان، طلاق، ناباروری، ناامنی غذایی یا ضعف دسترسی به خدمات است، شبکه سلامت باید بتواند این مسائل را شناسایی و به دستور کار مدیریت محلی منتقل کند. سلامت مردم محصول عملکرد یک وزارتخانه نیست؛ حاصل عملکرد مجموعه‌ای از سیاست‌های اقتصادی، اجتماعی، محیطی و مدیریتی است.

حکمرانی بین‌بخشی؛ سلامت، مسئولیت یک دستگاه نیست

بخش مهمی از عوامل مؤثر بر سلامت خارج از اختیار مستقیم وزارت بهداشت قرار دارد. از این رو، همکاری بین‌بخشی نباید به جلسات مناسبتی یا مکاتبات اداری محدود شود؛ بلکه باید به حکمرانی سلامت در سطح محلی تبدیل شود. تعیین‌کننده‌های اجتماعی سلامت (SDH) نباید به یک برنامه مستقل و جداگانه در نظام سلامت تقلیل یابند، بلکه باید به‌عنوان یک پیوست الزامی و جزء جدایی‌ناپذیر همه برنامه‌ها و سیاست‌های سلامت، با تأکید بر مسئولیت و اقدام دستگاه‌های خارج از وزارت بهداشت، در طراحی، اجرا و ارزیابی مداخلات لحاظ شوند. شوراها، دهیاری‌ها، شهرداری‌ها، بخشداری‌ها، فرمانداری‌ها و استانداری‌ها باید سلامت را در تصمیم‌های توسعه‌ای خود وارد کنند. آموزش و پرورش، جهاد کشاورزی، محیط زیست، آب و فاضلاب، دستگاه‌های مرتبط با اشتغال و رفاه اجتماعی و سایر سازمان‌های مؤثر بر سلامت باید در چارچوبی مشترک با یکدیگر همکاری کنند.

در این معماری، شبکه بهداشت باید تصویر علمی و مستند سلامت جمعیت را ارائه دهد و مدیریت اجرایی شهرستان و استان بر اساس این شواهد، برای عوامل خارج از حوزه مستقیم نظام سلامت نیز اقدام کند.

رویکرد طول دوره زندگی؛ سلامت یک مسیر است

یکی دیگر از تغییرات مهم، حرکت از برنامه‌های جداگانه گروه‌های سنی و بیماری‌ها به سمت رویکرد طول دوره زندگی است.

سلامت فرد حاصل مجموعه‌ای از مواجهه‌ها، عوامل خطر و عوامل محافظتی در طول زندگی است. وضعیت تغذیه و رشد در کودکی، الگوی فعالیت بدنی، شرایط روانی و اجتماعی در نوجوانی و جوانی، شرایط شغلی و اقتصادی در بزرگسالی و وضعیت عملکردی و اجتماعی در سالمندی، در کنار یکدیگر مسیر سلامت فرد را شکل می‌دهند.

بنابراین مراقبت از کودک، نوجوان، جوان، بزرگسال و سالمند نباید کاملاً جدا از یکدیگر طراحی شود. خانه بهداشت و پایگاه سلامت باید بتوانند مسیر سلامت فرد و خانواده را در طول زمان دنبال کنند و فرصت‌های پیشگیری را در مراحل مختلف زندگی شناسایی کنند.

این رویکرد همچنین امکان می‌دهد مداخلات زودهنگام، پیش از تبدیل عوامل خطر به بیماری، در دستور کار قرار گیرند.

سلامت واحد و تغییرات اقلیمی؛ مرزهای جدید شبکه سلامت

شبکه آینده نمی‌تواند سلامت انسان را جدا از محیط زیست، حیوانات و شرایط اقلیمی مدیریت کند. خشکسالی، افزایش دما و موج‌های گرما، آلودگی هوا، بحران آب، حوادث طبیعی، تغییر پراکندگی ناقلین و بیماری‌های قابل انتقال میان حیوان و انسان می‌توانند الگوی بیماری‌ها و نیازهای سلامت را تغییر دهند. از این رو، شبکه سلامت آینده باید از تاب‌آوری اقلیمی برخوردار باشد؛ یعنی بتواند خطرات مرتبط با تغییرات اقلیمی را شناسایی و پیش‌بینی کند، برای آنها آماده باشد و در شرایط بحران تداوم خدمات ضروری را حفظ کند. در مواردی که سلامت انسان، حیوان و محیط زیست به یکدیگر پیوند می‌خورند، رویکرد سلامت واحد نیز اهمیت پیدا می‌کند. این رویکرد مستلزم همکاری میان بخش‌های سلامت، دامپزشکی، محیط زیست، کشاورزی و سایر دستگاه‌های مرتبط است.

در نتیجه، شبکه بهداشت آینده فقط شبکه‌ای برای مراقبت از بیمار نیست؛ بلکه بخشی از نظام رصد، پیشگیری و مدیریت خطرات سلامت در انسان، جامعه و محیط پیرامون آن است. شبکه بهداشت آینده باید علاوه بر تمرکز بر بیماری‌های شناخته‌شده، از تاب‌آوری و آمادگی لازم برای شناسایی، پاسخ و سازگاری سریع در برابر اپیدمی‌های نوپدید و ناشناخته آینده (X) برخوردار باشد؛ به‌گونه‌ای که نظام پایش و دیده‌بانی، ظرفیت تشخیص زودهنگام، نظام هشدار سریع، نیروی انسانی آموزش‌دیده، زنجیره تأمین و تداوم خدمات ضروری، امکان واکنش هماهنگ و مبتنی بر شواهد را حتی در مواجهه با تهدیدهای سلامت ناشناخته فراهم کند.

دانشگاه؛ از تولید مقاله به پشتیبانی علمی از نظام سلامت

تحول شبکه بدون تحول در رابطه دانشگاه و نظام سلامت کامل نخواهد شد. دانشگاه علوم پزشکی باید همزمان سه نقش آموزش، تولید دانش و پشتیبانی علمی از نظام سلامت را ایفا کند. مسائل واقعی خانه‌های بهداشت، پایگاه‌های سلامت، مراکز جامع سلامت و بیمارستان‌ها باید به سؤال‌های پژوهشی تبدیل شوند و نتایج پژوهش نیز دوباره به تصمیم و اقدام بازگردند. به این ترتیب، یک چرخه یادگیری شکل می‌گیرد:

مسئله سلامت، تولید داده، تحلیل اپیدمیولوژیک، تولید شواهد، تصمیم، مداخله و ارزیابی پیامد.

در چنین ساختاری، آموزش نیز باید متناسب با نیازهای آینده تغییر کند. کارشناس بهداشت عمومی، پزشک، پرستار و سایر اعضای تیم سلامت باید علاوه بر دانش حرفه‌ای، با اپیدمیولوژی، تحلیل داده، ارزیابی برنامه‌ها، عدالت سلامت، تعیین‌کننده‌های اجتماعی، ارتباط با جامعه و فناوری‌های نوین آشنا باشند.

دانشکده های بهداشت و آموزشگاه‌های بهورزی نیز باید متناسب با این تغییر مأموریت بازطراحی و تکمیل کننده یکدیگر شوند. بهورز آینده علاوه بر مهارت‌های پایه سلامت، به سواد داده، استفاده مسئولانه از فناوری، شناسایی خطر، ارتباط مؤثر با جامعه، مدیریت بیماری‌های مزمن، کار تیمی و مشارکت اجتماعی نیاز خواهد داشت.

از شمارش فعالیت به سنجش پیامد و درصد تغییرات

یکی از بنیادی‌ترین اصلاحات، تغییر نظام ارزیابی عملکرد است. تا زمانی که موفقیت شبکه با تعداد ویزیت، مراقبت، فرم و خدمت ثبت‌شده سنجیده شود، ساختار شبکه نیز ناگزیر خدمت‌محور باقی خواهد ماند. در مقابل، باید پرسید:

آیا فشارخون جمعیت بهتر کنترل شده است؟ آیا بیماران دیابتی مراقبت مناسب دریافت می‌کنند؟

آیا افراد پرخطر به موقع شناسایی و پیگیری می‌شوند؟ آیا عوامل خطر کاهش یافته‌اند؟

آیا کیفیت زندگی مردم بهتر شده است؟ آیا نابرابری‌های سلامت کاهش یافته‌اند؟

آیا دسترسی به مراقبت برای گروه‌های محروم بهبود یافته است؟

آیا جامعه در برابر بحران‌های اقلیمی و اجتماعی تاب‌آوری بیشتری پیدا کرده است؟

این تغییر، گذار از فعالیت‌محوری به پیامدمحوری است.

معماری شبکه نسل جدید

اگر بخواهیم این تحول را در یک معماری واحد خلاصه کنیم، می‌توان گفت مراقبت‌های اولیه و پزشکی خانواده، ستون ارائه و هماهنگی مراقبت هستند. خانه بهداشت و پایگاه سلامت، نزدیک‌ترین نقاط نظام سلامت به مردم و واحدهای مدیریت سلامت جمعیت محلی هستند. بهورز و مراقب سلامت، دیده‌بان و مدیر خط مقدم سلامت جمعیت تحت پوشش هستند. اپیدمیولوژی، زبان علمی مدیریت سلامت جمعیت و پل میان داده، شواهد و تصمیم است. پرونده الکترونیک یکپارچه، زیرساخت داده‌ای نظام سلامت است. فناوری و هوش مصنوعی، ابزار توانمندسازی نیروی انسانی و پشتیبانی از تصمیم‌گیری هستند. دانشگاه، پشتوانه تولید دانش، آموزش نیروی انسانی و ارزیابی عملکرد نظام سلامت است. مردم و نهادهای اجتماعی، شریک تولید سلامت هستند. شوراها، دهیاری‌ها، شهرداری‌ها، فرمانداری‌ها و استانداری‌ها، بخشی از حکمرانی سلامت و اقدام بین‌بخشی‌اند.

و شبکه بهداشت شهرستان و استان، باید از مدیریت واحدها و برنامه‌های منفرد به مدیریت سلامت جمعیت حرکت کنند.

آینده شبکه بهداشت ایران؛ حفظ ریشه‌ها و تغییر مأموریت

ایران برای ساختن نسل جدید شبکه بهداشت مجبور نیست همه چیز را از صفر آغاز کند. کشور از سرمایه‌ای برخوردار است که بسیاری از نظام‌های سلامت برای ایجاد آن به سال‌ها زمان و منابع نیاز دارند: خانه‌های بهداشت، بهورزان، پایگاه‌های سلامت، مراقبان سلامت، مراکز جامع سلامت، پزشکان، کارشناسان، دانشگاه‌های علوم پزشکی و تجربه چند دهه‌ای شبکه.

مسئله اصلی، بازطراحی مأموریت این سرمایه عظیم است. خانه بهداشت باید از محل صرف ارائه و ثبت خدمت به مرکز مدیریت سلامت یک جمعیت کوچک تبدیل شود. پایگاه سلامت باید مدیریت سلامت محله را بر عهده بگیرد. بهورز و مراقب سلامت باید از مجری برنامه‌ها به مدیر خط مقدم سلامت جمعیت ارتقا پیدا کنند. پزشک خانواده باید هماهنگ‌کننده مسیر مراقبت فرد و خانواده باشد. مرکز جامع سلامت باید از مجموعه‌ای از واحدهای نسبتاً منفک به یک تیم یکپارچه سلامت تبدیل شود. شبکه بهداشت و درمان شهرستان باید به جای مدیریت صرف برنامه‌ها و واحدها، مسئول مدیریت سلامت جمعیت شهرستان باشد.

دانشگاه علوم پزشکی نیز باید از یک تولیدکننده صرف مقاله و نیروی انسانی به مرکز تولید، ترجمه و استفاده از شواهد برای تصمیم‌گیری سلامت تبدیل شود. هدف نهایی نیز صرفاً کاهش بیماری نیست؛ بلکه افزایش طول عمر سالم، بهبود کیفیت زندگی، کاهش عوامل خطر، کاهش نابرابری‌های سلامت، افزایش تاب‌آوری جامعه و کاهش نیاز قابل پیشگیری به خدمات تخصصی و بیمارستانی است. اگر نسل نخست شبکه بهداشت مأموریت داشت خدمات اولیه را به مردم نزدیک کند، نسل جدید باید مأموریت داشته باشد سلامت مردم را در همان جایی که زندگی می‌کنند، می‌آموزند، کار می‌کنند و پیر می‌شوند، مدیریت کند. در این مدل، خانه بهداشت حذف نمی‌شود؛ هوشمند و جمعیت‌محور می‌شود. پایگاه سلامت حذف نمی‌شود؛ به مرکز مدیریت سلامت محله تبدیل می‌شود. بهورز و مراقب سلامت حذف نمی‌شوند؛ نقش آنان از اجرای صرف برنامه‌ها به مدیریت فعال سلامت جمعیت ارتقا می‌یابد. پزشکی خانواده حذف نمی‌شود؛ بلکه در معماری بزرگ‌تری قرار می‌گیرد که در آن مراقبت اولیه، اپیدمیولوژی، داده، پژوهش، فناوری، مشارکت مردم و حکمرانی بین‌بخشی در کنار یکدیگر عمل می‌کنند.

بنابراین، آینده شبکه بهداشت ایران را نباید صرفاً «پزشکی خانواده» نامید. پزشکی خانواده یکی از ارکان مهم این آینده است، اما نسل جدید شبکه مفهومی گسترده‌تر دارد: شبکه‌ای یکپارچه، مردم‌محور، محله‌محور، جمعیت‌محور، داده‌محور، پیش‌نگر و عدالت‌محور که از ارائه صرف خدمات عبور می‌کند و به مدیریت سلامت جمعیت می‌رسد. شاید دقیق‌ترین توصیف برای این تحول همین باشد: نسل جدید شبکه بهداشت ایران؛ از ارائه خدمت به مدیریت سلامت جمعیت.

و در این مسیر، مهم‌ترین اصل آن است که شبکه آینده، جایگزین شبکه گذشته نیست؛ بلکه تکامل هوشمندانه همان سرمایه‌ای است که ایران طی چند دهه ساخته است.  نسل جدید شبکه بهداشت فقط با تغییر وظایف کارکنان ساخته نمی‌شود؛ بلکه نیازمند بازطراحی هم‌زمان پارادایم، ساختار سازمانی، نظام تأمین مالی و ارزیابی عملکرد، آموزش و توانمندسازی نیروی انسانی، زیرساخت داده و فناوری، پژوهش و حکمرانی و رابطه شبکه با جامعه و سایر بخش‌های مؤثر بر سلامت است. هدف نهایی، عبور از شبکه‌ای که عمدتاً مسئول ارائه خدمات است، به شبکه‌ای است که مسئولیت‌پذیری روشن و قابل سنجشی در قبال سلامت، عدالت، تاب‌آوری و پیامدهای سلامت جمعیت تحت پوشش خود دارد.

پیام پایانی به مناسبت روز بهورز

بهورزان عزیز؛

دوازدهم شهریور، تنها یک مناسبت در تقویم سلامت نیست؛ فرصتی است برای یادآوری نقش انسان‌هایی که سال‌هاست سلامت را از پشت درهای مراکز درمانی بیرون آورده و به خانه‌ها، روستاها و دورترین نقاط این سرزمین برده‌اند.

بهورز، صرفاً یک عنوان شغلی نیست؛ پیوند زنده نظام سلامت با مردم است. کسی است که مردم او را می‌شناسند، به او اعتماد می‌کنند و در بسیاری از مواقع، نخستین کسی است که تغییر در وضعیت سلامت یک خانواده را می‌بیند. ارزش واقعی این نقش، به‌ویژه در روزهایی آشکار می‌شود که فاصله جغرافیایی، محدودیت امکانات و دشواری دسترسی می‌تواند یک خدمت ساده سلامت را به یک فرصت از دست‌رفته تبدیل کند.

دستاوردهای نظام مراقبت‌های اولیه بهداشتی ایران بدون نام بهورزان قابل تصور نیست. آنان در سال‌های گذشته در واکسیناسیون، مراقبت مادر و کودک، کنترل بیماری‌های واگیر، مراقبت از سالمندان، بیماری‌های غیرواگیر، آموزش سلامت و بسیاری از برنامه‌های ملی، بخشی جدایی‌ناپذیر از مسیر سلامت مردم بوده‌اند. حتی تجربه همه‌گیری کرونا بار دیگر نشان داد که در بحران‌های سلامت، سرمایه واقعی نظام سلامت فقط ساختمان و تجهیزات نیست؛ انسان‌هایی هستند که در متن جامعه حضور دارند.

اما امروز مأموریت بهورز نیز مانند الگوی بیماری و نیازهای سلامت جامعه در حال تغییر است. بار بیماری‌های غیرواگیر، سالمندی، چندبیماری، اختلالات سلامت روان، عوامل اجتماعی مؤثر بر سلامت و خطر همه‌گیری‌های آینده، نظام سلامت را با مسائل پیچیده‌تری روبه‌رو کرده است. بنابراین، بزرگداشت بهورز نباید فقط به تقدیر از گذشته محدود شود؛ باید به معنای سرمایه‌گذاری برای آینده بهورزی نیز باشد؛ آینده‌ای که در آن بهورز، با آموزش مستمر، ابزارهای دیجیتال، داده‌های سلامت و اختیارات حرفه‌ای متناسب، همچنان در خط مقدم پیشگیری و مراقبت باقی بماند.

بهورزان عزیز؛

شما در جایی خدمت می‌کنید که سلامت مردم فقط با نسخه و دارو تأمین نمی‌شود؛ با شناخت خانواده، فرهنگ، محیط زندگی، شرایط اجتماعی و اعتماد مردم ساخته می‌شود. از همین رو، نقش شما در تحقق عدالت در سلامت و پوشش همگانی سلامت نقشی بنیادی است.

امروز بیش از همیشه باید صدای شما شنیده شود، مشکلات حرفه‌ای‌تان جدی گرفته شود و برای ارتقای دانش، منزلت، انگیزه، امنیت شغلی و کیفیت محیط کارتان سرمایه‌گذاری شود. قدردانی واقعی از بهورز، فقط گفتن «خسته نباشید» نیست؛ فراهم کردن شرایطی است که بتواند بهتر، مؤثرتر و با انگیزه بیشتر به مردم خدمت کند.

به احترام همه بهورزان ایران؛ زن و مرد، آنان که امروز در خانه‌های بهداشت روستاها مشغول خدمت‌اند و آنان که پس از سال‌ها خدمت، بازنشسته شده‌اند؛ به احترام کسانی که در روزهای عادی بی‌صدا خدمت می‌کنند و در روزهای بحران در کنار مردم می‌مانند؛ و آنها که در قید حیات نیستند و روی در نقاب خاک کشیده‌اند و همه شهدای سلامت

روز بهورز را صمیمانه تبریک می‌گویم و از سال‌ها تلاش، صبوری، مسئولیت‌پذیری و خدمت صادقانه شما به مردم ایران قدردانی می‌کنم.

امیدوارم آینده نظام سلامت، آینده‌ای باشد که در آن بهورز نه فقط به عنوان یکی از نیروهای اجرایی برنامه‌های سلامت، بلکه به عنوان سرمایه انسانی راهبردی نظام مراقبت‌های اولیه و یکی از پایه‌های اصلی عدالت در سلامت دیده شود.

روز بهورز بر همه بهورزان شریف و خانواده بزرگ بهورزی ایران مبارک باد.

با سپاس و احترام به همه آنان که سلامت مردم را از نزدیک‌ترین نقطه، از خانه و روستا، آغاز می‌کنند.

Soori and Motlagh 1999, Naderi and Bahrampoor 2003, Nadery 2003, Farzadfar, Murray et al. 2012, Sefiddashti, Arab et al. 2016, Qorbani, Farzadfar et al. 2017, Tabrizi, Pourasghar et al. 2017, Heidari, Sayfouri et al. 2021, Madadi, Pishgar et al. 2021, Hassanlouei, Ostovar et al. 2022, Shams, Zamani Fard et al. 2023, Jalilian, Riahi et al. 2025, Shoaee, Heydari et al. 2025, Afzali and Ardakani 2026

Afzali, H. M. and M. A. Ardakani (2026). “A message from the founder of primary health care in Islamic Republic of Iran on honouring Behvarz Day.” East Mediterr Health J 32(6): 400–401.

Farzadfar, F., C. J. Murray, E. Gakidou, T. Bossert, H. Namdaritabar, S. Alikhani, G. Moradi, A. Delavari, H. Jamshidi and M. Ezzati (2012). “Effectiveness of diabetes and hypertension management by rural primary health-care workers (Behvarz workers) in Iran: a nationally representative observational study.” Lancet 379(9810): 47–54.

Hassanlouei, B., A. Ostovar, S. A. Motevalian, A. Ghanbari Motlagh, Y. Moradi, M. Salehi and M. Asadi Lari (2022). “Colorectal Cancer Screening Program Results in Iran.” Med J Islam Repub Iran 36: 118.

Heidari, M., N. Sayfouri and S. Heidari (2021). “Lessons Learned From the Higher Risk Perception and the Efficient Flood Mitigation in Haji-Abad, Golestan Province, Iran, 2019.” Disaster Med Public Health Prep 15(3): 339–343.

Jalilian, H., S. M. Riahi, S. Heydari and M. Taji (2025). “Analysis of equity in the distribution of human resources and hospital beds and its association with the COVID-19 mortality rate: a case of Iran.” BMC Health Serv Res 25(1): 110.

Madadi, Z., F. Pishgar, E. Ghasemi, A. Khajavi, S. Moghaddam and F. Farzadfar (2021). “Human resources for health density and its associations with child and maternal mortality in the Islamic Republic of Iran.” East Mediterr Health J 27(1): 16–22.

Naderi, T. and A. Bahrampoor (2003). “Determination of sensitivity and specificity of breast tumor diagnosis by primary health care providers (Behvarz) using clinical examination by obstetrician as a gold standard.” J Obstet Gynaecol Res 29(2): 59–62.

Nadery, T. (2003). “Determination of sensitivity and specificity of breast tumor diagnosis by health care providers (Behvarz).” Saudi Med J 24(3): 311–313.

Qorbani, M., F. Farzadfar, R. Majdzadeh, K. Mohammad and A. Motevalian (2017). “Technical efficiency of rural primary health care system for diabetes treatment in Iran: a stochastic frontier analysis.” J Diabetes Metab Disord 16: 33.

Sefiddashti, S. E., M. Arab, S. Ghazanfari, Z. Kazemi, S. Rezaei and A. K. Karyani (2016). “Trends of geographic inequalities in the distribution of human resources in healthcare system: the case of Iran.” Electron Physician 8(7): 2607–2613.

Shams, L., M. Zamani Fard, T. Nasiri and M. Mohammadshahi (2023). “Community health workers (Behvarz) in primary health care: a qualitative inductive content analysis of challenges.” Aust J Prim Health 29(5): 428–436.

Shoaee, S., M. H. Heydari, S. Saeedi Moghaddam, M. Masinaei, N. Khorasani, K. Parchami, H. Hessari, M. H. Khoshnevisan and S. Sobhaninejad (2025). “Prevalence and trend of periodontal diseases in Iran from 1990 to 2017: a national study.” BMC Oral Health 25(1): 1490.

Soori, H. and E. Motlagh (1999). “Iranian rural health workers (behvarz) and risk factors of childhood injury.” East Mediterr Health J 5(4): 684–689.

Tabrizi, J. S., F. Pourasghar and R. Gholamzadeh Nikjoo (2017). “Status of Iran’s Primary Health Care System in Terms of Health Systems Control Knobs: A Review Article.” Iran J Public Health 46(9): 1156–1166.

Shamsi A, Namnabati M, Ehteshami A, Zandi Esfahani H. Between Hope and Skepticism: Parent and Provider Expectations of Artificial Intelligence as a Bridge to Human-Centered Care for Children With Chronic Illness. Health Expect. 2026 Jun;29(3):e70705.

Martín Zurro A. Alma Ata y medicina de familia: 40 años de travesía del desierto [Alma Ata and family medicine: 40 years of desert crossing]. Aten Primaria. 2018 Apr;50(4):203-204.